PROASEG

SINIESTRO: CHOQUE

Campo Requerido.

DATOS DEL CONDUCTOR ASEGURADO

Campo Requerido.

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Campo Requerido.

DATOS DEL VEHÍCULO DEL TERCERO

Campo Requerido.

PROPIETARIO

Campo Requerido.

CONDUCTOR (Si Difiere del Propietario)

Campo Requerido.

ADJUNTAR / SUBIR

El tamaño maximo por archivo es de 5 MB (megabytes).

DNI:

Licencia de Conducir:

Cédula Verde / Azul

FOTO 1 DEL SINIESTRO (En una se deberá ver el siniestro y la patente)

FOTO 2 DEL SINIESTRO

FOTO 3 DEL SINIESTRO

FOTO 4 DEL SINIESTRO

FOTO DEL PRESUPUESTO

DATOS PERSONALES

Campo Requerido.

DATOS DEL SINESTRO

Campo Requerido.

Ruedas Siniestradas

Delantera Derecha

Delantera Izquierda

Trasera Derecha

Trasera Izquierda

Auxilio

Campo Requerido.

ADJUNTAR / SUBIR

El tamaño maximo por archivo es de 5 MB (megabytes).

Adjuntar foto de la denuncia policial y si tiene la posibilidad, adjuntar foto de una de las ruedas:

DENUNCIA:

RUEDA:

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